Managementul leziunilor cerebrale severe

dec. 7, 2020 | Profesional, Uncategorized

Tratarea creșterii presiunii intracraniene reprezintă un punct central în managementul pacienților cu leziuni cerebrale traumatice severe. Volumul conținutului intracranian crește adeseori în urma leziunilor traumatice ca urmare a hemoragiilor, edemului cerebral, sau hidrocefaliei. Acestea pot conduce la modificări periculoase ale creierului, anume herniere. În plus, creșterea în volum în interiorul craniului rigid poate crește mai departe presiunea intracraniană, ceea ce poate duce la apariția sindromului de compartiment, caz în care este afectat fluxul sanguin spre creier. Astfel apare ischemia cerebrală, care poate provoca dizabilități sau chiar deces.

Îndepărtarea temporară a unei părți mari din craniu, numită craniectomie decompresivă, a fost metoda principală de luptă a neurochirugului cu creșterea presiunii intracraniene determinată de leziunile cerebrale traumatice. Craniectomia decompresivă primară înseamnă că lamboul osos nu este înlocuit în urma evacuării rapide după un traumatism cranian a unei leziuni intracraniene de masă. Craniectomia decompresivă secundară include eliminarea lamboului osos pe parcursul tratamentului, pentru a trata creșterea presiunii intracraniene care nu cedează la alt tip de tratament.

Controverse în utilizarea craniectomiei decompresive

Utilizarea acestei proceduri a stârnit controverse de-a lungul timpului. Aspectele tehnice ale chirurgiei, alegerea momentului potrivit și selectarea pacienților sunt dezbătute în continuare, iar unele voci se întreabă dacă nu cumva această procedură nu ar trebui eliminată complet.

În 2017 au fost publicate câteva instrucțiuni pentru managementul leziunilor cerebrale traumatice severe, recomandări care au fost ulterior actualizate:

Nivelul IIA – reducerea mortalității și rezultate generale

  • Nou: craniectomia decompresivă secundară efectuată în cazul creșterilor refractare târzii ale presiunii intracraniene se recomandă pentru reducerea mortalității și creșterea rezultatelor favorabile
  • Nou: craniectomia decompresivă secundară efectuată în cazul creșterilor refractare timpurii ale presiunii intracraniene nu are efecte pozitive asupra reducerii mortalității și creșterii rezultatelor favorabile
  • Craniectomia frontotempoparietală (nu mai puțin de 12x15cm sau 15cm în diametru) este recomandată în detrimentul unei craniectomii frontotempoparietale de mici dimensiuni pentru reducerea mortalității și îmbunătățirea evoluției neurologice a pacienților cu leziuni cerebrale traumatice.

Nivelul IIA – controlul presiunii intracraniene

  • Nou: craniectomia decompresivă secundară, utilizată ca tratament atât pentru creșteri refractare târzii, cât și timpurii ale presiunii intracraniene, pare să aibă efecte benefice asupra reducerii presiunii intracraniene și reduce de asemenea durata de ședere în terapie intensivă a pacientului. Totuși, nu s-a putut stabili cu exactitate o corelare între aceste efecte și evoluția pozitivă a pacientului.

Direcții viitoare

Deși există dovezi concludente care susțin craniectomia decompresivă ca metodă de reducere a presiunii intracraniene, în cazul în care este de o mărime adecvată (craniectomia de mici dimensiuni are rezultate modeste), totuși mai sunt necesare alte studii care să analizeze fiecare aspect al acestei proceduri, în funcție de aplicabilitatea ei în practica clinică. Există niște lipsuri, care trebuiesc acoperite, ca de exemplu riscurile și beneficiile relative ale craniectomiei decompresive laterale comparativ cu cea frontală. Rămâne de stabilit dacă decompresia ar trebui ajustată în funcție de patologia intracraniană.